Блог. Доктор Гущин: "Подаренная жизнь: Бетти и ее победа"

...Питер, попрощавшись с пациентом, выныривает из одной смотровой, добегает до своего стола, наклоняется к компьютеру с открытыми снимками и через мгновение с приветствием открывает дверь следующей смотровой. От человека внушительных габаритов такой прыти не ожидаешь. Как от большого и шумного шмеля, который быстро и точно обрушивается своим весом с самую середину цветка, раскачивая растение с такой амплитудой, что опасаешься, выдержит ли стебель (жена через плечо прочла это сравнение на мониторе и улыбнулась: “Правда похож на шмеля!”). Если вспомнить, что Питер в молодости служил в элитных войсках Греции и был чемпионом по греко-римской борьбе среди “зеленых беретов”, то смотришь на эту прыть с понятным уважением. Бетти и доктор Гущин на одном из последних приемов. Фото: личная страница Вадима Гущина в Facebook Питер - медицинский онколог или химиотерапевт. В дни приема мы работаем в нескольких шагах друг от друга и часто перекидываемся парой слов по поводу своих пациентов. Мне очень нужен совет, и я краем глаза караулю дверь смотровой, где только-что скрылся Питер, и слушаю доклад ассистентки о послеоперационном больном. В голове: “Так, с этим все нормально, он будет здоровым и счастливым. А вот что делать с Бетти? Где этот Питер?”. Представление клинического случая для коллеги - это особый навык. Надо хорошо знать своего слушателя. Чем можно зацепить онколога? Конечно, возможностью провести химиотерапию (хирурга - выполнить операцию, и так по списку). “Женщина 39-ти лет с только что диагностированным метастатическим раком восходящей толстой кишки, - начинаю я мини-презентацию о Бетти, новой пациентке, которую я только закончил осматривать, - в остальном здоровая”. Дурацкий, конечно, оборот, означающий, правда, многое: нет сопутствующих заболеваний. Но что значит здорова? А анемия 75, потеря желания и энергии что-либо делать, а гнетущее неопределенное чувство, что что-то ужасное происходит в твоем теле? Питер внимательно следит за рассказом и направляется к моему компьютеру, чтобы взглянуть на томограмму. Я продолжаю: “Несколько метастазов в печень и по брюшине. На эндоскопии - длинная опухоль (стент не поставить), через которую не прошел эндоскоп. Гастроэнтеролог направил мне ее с “почти непроходимостью”. Питер ухмыляется. Это частая ситуация, когда гастроэнтеролог в панике обзванивает онкологов и пытается заставить хирурга тут же взять пациента на операционный стол. Я отвечаю на улыбку Питера: “По истории и осмотру непроходимости нет. Пока”.

“Си-10?”, - первое, что спрашивает Питер. Это название клинического исследования, которое показало, что опухоль в толстой кишке безопасно не удалять у большинства пациентов с метастатическим раком в течение длительной химиотерапии. Я понимающе киваю. “Что ты думаешь по поводу циторедуктивной операции с внутрибрюшинной химиотерапией?”, - продолжает Питер. Мы часто меняемся ролями: хирург встает на место химиотерапевта и представляет его точку зрения, а медицинский онколог обсуждает хирургическое лечение. Очень эффективный прием обсуждения. Теперь моя очередь предоставить свое мнение, которое я уже вынашиваю несколько минут: “Можно, конечно, и об этом варианте подумать. Выглядит она (пациентка) не очень, возможности сделать циторедукцию (на это нужен целый свободный операционный день) у меня в ближайшее время не будет, а без лечения непроходимость правда может наступить. Времени терять не хочется. Если ты не против, я ей предложу химиотерапию. Надеюсь, экстренной операции можно будет избежать. Расскажу и про циторедукцию. Метастазы и в печени, и в брюшине. Редко, где за это берутся, но такой протокол у нас есть. Будет желание - сделаем”. Пока я это говорю, Питер заканчивает просматривать снимки на компьютере и направляется к своим больным, показывая мне большой палец в знак согласия: он возьмется проводить химиотерапию. Я возвращаюсь к Бетти.

Бетти с мужем уже сидят в небольшом конференц-зале. Там удобнее вести тяжелые беседы. Спрашиваю, что хотят от меня услышать. В ответ расплывчатое: “Что делать?”. Они оба не могут прийти в себя от диагноза. Бетти к тому же неважно себя чувствует. Ее муж, мускулистый работяга, слесарь по починке тракторов, в растерянности и не мигая смотрит на меня красными глазами. Вопрос выздоровления в их понимании полностью замещен вопросом, как скоро будет спасительная операция. Начинаем с того, что о полном выздоровлении в ситуации с метастазами в печень и по брюшине (IV-ая стадия) говорить скорее всего не приходится. Стандарт лечения в этом случае - системная химиотерапия. Очень надеюсь, что неотложной операции по поводу непроходимости толстой кишки избежим. Насколько я уверен? У девяти из десяти пациентов это удаётся. Цифра впечатлила. Откуда я знаю? Именно этот вопрос был в исследовании Си-10. Напряженные плечи мужа расслабленно опускаются. Ненадолго. Идем дальше. “Сколько я проживу?” Теперь мне надо поработать, чтобы Бетти с мужем нашли для себя то, о чем именно они спрашивают. Для меня не составляет труда удержаться от самого очевидного ответа в этом случае - озвучить медиану выживаемости пациентов с метастатическим раком толстой кишки - 20-24 месяца. Делать этого не рекомендуется. Во-первых, это характеристика группы больных, не применимая к одному пациенту. Во-вторых, не все студенты мединститута усваивают с первого раза понятие медианы. Объясняться с пациентом в такой ситуации - проигрышный вариант. Обычно пациенты запоминают из этого, что жить осталось два года и начинают обратный отсчет времени. А самое главное то, что большинство пациентов под этим вопросом имеют в виду совсем другое: больно ли мне будет, долгое ли будет лечение, что случится с моей семьей, смогу ли я поехать в запланированный отпуск? Чем моложе пациент, тем больше он думает о вещах и событиях, далеких от продолжительности жизни. “Сколько я проживу?” Муж Бетти инстинктивно делает жест руками, словно хочет закрыть рот своей жене, не желая больше продолжать устрашающий разговор. Я широко улыбнулся. “Давайте, - говорю, - я не буду юлить и уходить от сложных вопросов, а взамен вы будете спрашивать что-нибудь попроще. Глядишь, у нас получится полезный разговор”. Продолжаю: “Если вы откроете учебник по онкологии, то таким пациентам как Бетти делают внутривенную химиотерапию.” Хотел было добавить “до конца жизни”, но решил, что не время. “Как бы этого нам ни хотелось, но ставить себе задачу побороть или победить опухоль, скорее всего, нереалистично. Я совсем не против этого, и предлагаю не вычеркивать из списка желаний, но отодвинуть это на последнее место. На первом же месте должны быть те вопросы, которые занимают вас каждый день. О чем вы сейчас думаете?” “О Рождестве всей семьей”, - хором сказали мои собеседники (описываемый разговор проходил в сентябре шесть лет назад). Вот это удача! В теории от меня требуется повести разговор о конкретных вещах: о побочных симптомах химиотерапии, о планах побывать на юбилее членов семьи, о поступлении детей в колледж. Вероятность того, что молодая пациентка проживет на современной химиотерапии три месяца до зимних праздников высокая. Я еще шире улыбнулся и с удовольствием выслушал детали сложного обряда заворачивания подарков, украшения дома и приготовления праздничного ужина. Бетти явно придумала, куда она спрячет рождественские подарки для мужа, который в свою очередь вычислял, как он будет их искать, чтобы перепрятать - их семейная забава. Бетти, ее муж и один из докторов, подаривших этой семье жизнь с мамой. Фото: личная страница Вадима Гущина в Facebook. Потом говорим о поступлении старшего сына в колледж в конце учебного года. “Это тоже вполне разумно планировать, что за ближайшие девять месяцев ничего драматичного (я имел в виду смерть и без сомнения был правильно понят) не случится”. “Ну а как насчет окончания колледжа? Побываю я на выпускном сына? (через 4.5 года)”, - игриво спрашивает Бетти. Я делаю жест рукой, мол, нужно меру знать. “Я не против, но давайте не гневить бога и все делать по порядку. Маленькими шажками, посмотрим, куда доберемся. Пока у нас цель в хорошей форме встретить Рождество и быть готовой к отъезду сына в колледж”. “А что вы скажете про операцию?”, - спохватывается муж Бетти. У меня на это заготовлено привычное: “Мы можем обсудить за и против циторедукции (удаление всей видимой опухоли) и внутрибрюшинной химиотерапии (во время операции). Этот подход работает при некоторых редких опухолях, но остается мало изученным при раке толстой кишки. Если после нескольких циклов химиотерапии я решу, что смогу безопасно удалить всю видимую опухоль, то предложу вам и такой вариант. Мы еще не раз об этом поговорим.”

Спустя почти шесть лет, вспоминая нашу с Бетти историю, все выглядело, как в американском фильме с неминуемым счастливым концом (что такое конец в этом случае?). После первых трех циклов химиотерапии в исполнении Питера Бетти ожила. Через три месяца после нашей встречи мы сделали восьмичасовую операцию: удалили левую половину печени, правую часть кишки, матку с придатками, прямую кишку, удалили метастазы по брюшине, провели внутрибрюшную химиотерапию. После операции - снова химиотерапия. Всего восемь месяцев.

Вот уже чуть больше пяти лет Бетти живет без химиотерапии или какого-либо лечения рака толстой кишки (само по себе большое достижение!) и без видимых признаков опухоли. Бетти вышла на работу (учит детей с задержкой развития), отправила одного за другим троих сыновей в колледж, дождалась старшего сына обратно из колледжа. На последнем осмотре мы сплетничали о своих старших сыновьях. Бетти по секрету рассказала, что через неделю ее сын делает своей девушке предложение. “Вот видите, и до этого события потихоньку добрались! “, - сдержанно поздравил я Бетти. На осмотре и снимках рецидива не нашли, анализы крови в норме - можно строить следующие планы на обозримое будущее. Бетти считает, что мы с Питером творим чудеса. Мы же в коллегиальном разговоре остаемся довольны, что пациентка поверила нам, и опухоль повела себя так, как мы того желали и как предсказывали результаты клинических исследований (в том числе наших собственных). Благодарю Бетти за ее разрешение поделиться своей историей с моими читателями.