Блог. Доктор Гущин: "Коллеги, а вы дарите пациентам цветы?"

Наш новый fellow (человек, сотрудник, стажер - прим. ред) в хирургической онкологии докладывает о состоянии пациентов на неспешном полуденном обходе. Я внимательно слушаю, но вот краем глаза замечаю каталку с цветами. Мгновенно срабатывает цепь ассоциаций и воспоминаний, что внешне проявляется едва заметной ухмылкой. Этого достаточно, чтобы расстроить докладчика - он принял это на свой счет. Время есть, чтобы не обижать молодого коллегу, расскажу ему вот такую историю. Вадим Гущин, хирург-онколог. На своей странице в Facebook он рассказывает истории, которые отечественным пациентам покажутся наверняка фантастическими. Вот эта, про цветы - точно. Прочтите до конца.  Фото: Facebook Это случилось в один из первых месяцев моей самостоятельной работы, когда я принял сан хирурга онколога в частной практике вместе со старшим партнером. Я никогда не жил в Балтиморе, и с местным медицинским сообществом знакомился на межбольничных и внутрибольничных конференциях, формальных и неформальных. Мой послужной список вновь прибывшего доктора циркулировал среди врачей разных специальностей, которые должны были доверить своих пациентов моему профессиональному умению, если такая надобность возникнет. Для меня это было некомфортное и новое ощущение. Никогда “продажей” своих профессиональных навыков заниматься не приходилось, а семья и школа упор делали на воспитание во мне скромности. На одном из таких неформальных обедов ко мне подбегает мальчишеского вида человек (он и сейчас, больше 10 лет спустя, такой же мальчик, только с сединой) в половину меня ростом и скороговоркой рассказывает о своей пациентке, мужа которой он знал с резидентуры. Женщина 75ти лет живет в живописной провинции в трех часах езды от Балтимора. Ее кожа недавно зачесалась и пожелтела, а на компьютерной томограмме - опухоль головки поджелудочной железы с кистой. После этого пошло перечисление общемедицинских проблем, которое подытожилось мини-лекцией по модифицируемым и немодифицируемым предоперационным факторам риска. “Нормально, - думаю. - Нужно теперь мне сказать что-нибудь умное”. Моему коллеге-терапевту мое вербальное участие в разговоре было необязательно, и он продолжил. “Старушке нужна пактреато-дуоденальная резекция (ПДР, Whipple procedure), у неё есть направление в госпиталь Джонса Хопкинса (Мекку лечения опухолей поджелудочной железы), но она предпочитает больницу поменьше. Ты ведь не против посмотреть её в ближайшее время?”. Для многих операция ПДР стоит на вершине хирургического мастерства. Хорошо помню, как молодые хирурги, подающие документы на специализацию по хирургической онкологии выпытывали, много ли ПДР’ов делают fellows за два года обучения. Соблазн начать делать такие операции самостоятельно был велик. Я полагал, что 16ти операций, которые числились за мной (в качестве обучаемого), достаточно, чтобы мой самоуверенный вид был истолкован разговорчивым собеседником за согласие. Эмоциональный подъем от грядущей “настоящей” операции сменился паникой. Что делать, если я не справлюсь с опухолью во время операции? А если случатся осложнения? Если моя первая большая операция закончится положительными краями резекции, послеоперационным кровотечением или еще какой катастрофой, про это тут же будут знать все мои коллеги, и никогда не пошлют больше своих пациентов ко мне! Здесь мне пригодился совет одного из учителей, который налаживал программу по лечению пациентов с раком пищевода. “ Посмотри, где у других случаются проблемы и имей план для себя и других, что делать в таких ситуациях”. За основу я взял протокол и сопутствующие статьи по быстрому выздоровлению после операции Whipple (fast track) университета Джонса Хопкинса. За неделю мне удалось обойти отделения реанимации, реабилитации, поговорить с несколькими сестринскими бригадами в отделении, где у нас выздоравливают после операции пациенты. С видом эксперта я терпеливо объяснял, что я хочу видеть от той или иной госпитальной службы в каждый из (семи) дней выздоровления пациента, на что обращать внимание, какие тревожные симптомы (температура, отделяемое по дренажу, анализы и прочее) должны немедленно к звонку ко мне. На день операции я заручился словом моего старшего партнера, что тот прервет свой приемный день и придет мне на помощь в операционной по первому моему сигналу. Операция прошла без сюрпризов. Анатомия была самая обычная и благоприятная, опухоль не врастала в сосуды и благосклонно дала себя полностью удалить. Кровопотеря была минимальная - словом, прямо как в книжке. В первые два дня пациентка встала, начала пить воду - всё как в статьях и руководствах. Потихоньку моя тревога за благоприятный исход стала спадать. На третий день после операции, не застав больную в палате, я спустился в отделение лечебной физкультуры, где наши пациенты проходят реабилитацию для безопасного возвращения домой. Персонал обучает, как правильно и легче вставать с постели (особенно с дренажными трубками), как дотягиваться до вещей на столе, как подниматься по лестнице. В обычной жизни мы об этом не задумываемся, однако для послеоперационных больных такие простые действия могут быть трудно выполнимы и иногда приводить к травмам.

Моя старушка бодро вышагивала с ходунками по залу. Мы присели на банкетку, я задал несколько вопросов. “Да, спасибо за цветы!” - расплылась в улыбке моя пациентка. “Цветы???” - удивленно спросил весь мой огорошенный вид (у меня нечего было сказать на это странное заявление). “Да, симпатичные розочки и карточка от Вас, доктор, с пожеланием скорейшего выздоровления”.

Как вы считаете, такой знак внимание помогает пациенту почувствовать себя лучше? Фото: страница доктора Гущина в Facebook Я похолодел: у пожилых пациентов дезориентация с галлюцинациями бывает одним из первых признаков серьезных осложнений даже при нормальных анализах крови и температуре. Я автоматически бесцеремонно полез в полы ее халата, чтобы посмотреть на цвет отделяемого по дренажу. Ничего особенного, отделяемое прозрачное, ну уж точно не цвета желчи. “А кто у нас президент?” - спрашиваю, чтобы понять тяжесть токсического делирия. “Все еще W,” - намекая на второй срок Буша младшего, правильно ответила пациентка. Я машинально задал несколько других вопросов и быстрым шагом направился в офис поговорить с моим старшим партнером, уже предвидя развитие событий: моя больная возвращается в палату, и медсестра тут же определяет высокую температуру. Через несколько часов падает артериальное давление. Мы делаем компьютерную томограмму, на которой видно большое скопление жидкости вокруг анастомоза (соединения) между оставшейся поджелудочной железой и тонкой кишкой - свидетельство несостоятельности. Под контролем КТ ей ставят еще один дренаж, но по нему уже отделяется алая кровь - соки поджелудочной железы проели близлежающую артерию. Я пытаюсь спасти пациентку, взяв ее в операционную, но она умирает от кровотечения на столе. Родственники и коллеги показывают на меня пальцем. Я проклинаю себя за самонадеянность и жадность, что не направил женщину на лечение к своему старшему партнеру или во всемирно известный Джонс Хопкинс, который видно из окна нашей клиники. Никогда уже я не стану выполнять больших и красивых операций, ради которых я так долго учился. Все это крутились в голове, пока я добирался до офиса. Сердце колотилось где-то под корнем языка так, что сложно было сделать глоток воды. Я влетел в кабинет Армандо, моего партнера. Тот в своей обычной латино-американской манере занимался одновременно многими вещами: разговаривал сразу по двум телефонам, шевелил мышкой компьютера, не глядя на монитор, просматривал научный журнал. Увидев меня, он, тем не менее, сделал неуловимый приглашающий жест садиться и быстро отложил все дела в сторону. К изумлению, мой сбивчивый рассказ не произвел на него должного впечатления.

“Ты знаешь, с пациенткой все будет хорошо, не вижу причины волноваться. А тебе я забыл сказать, что у нас в практике принято дарить пациентам цветы после операции. Если хочешь, мы не будем посылать твоим больным, но я думаю, что  это хорошее вложение денег (стоимость цветов вычитается из твоих доходов, кстати)".

Тревога отступила, сердце опустилось на положенное ему место, и окружающий мир принял реальные очертания. Тем не менее, мне сложно было поверить услышанному. Очевидно, что такие отношения, что хирург дарит цветы пациенту, были для меня на в то время скорее свидетельством безумия, чем нормальным положением дел. Я осторожно предположу, что мой читатель будет тоже удивлен или даже неприятно поражен, что доктора заигрывают с пациентами такими дешевыми трюками частной медицины. Может и слова вы найдете покрепче. Однако со временем я принял несколько иную точку зрения.

Для меня эти цветы стали небольшим “спасибо” за то, что мне дали позаниматься моим любимым делом - хирургией. Это стало положительным нюансом в сложной жизни онкологического пациента, наполненной страхами, болью и неопределенностью. Это стало подспорьем для меня не ассоциироваться у больных исключительно с негативными эмоциями: когда я говорю о печальных вещах (например, результаты гистологии), стараюсь присесть на фоне вазочки с цветами. Глядишь, у пациента останется хоть какое-то приятное воспоминание об общении со мной. В любом случае, небольшой знак внимания от хирурга пациенту уже не кажется для меня чем-то ненормальным.

Армандо оказался прав и про старушку. Она выписалась домой на предсказанные протоколом седьмые сутки, а в это Рождество я ожидаю от нее уже одиннадцатую поздравительную открытку (у нее оказался рак поджелудочной железы на фоне IPMN , без поражения лимфоузлов).

Мой fellow вежливо выслушал историю из разряда “бывалых”. У нас не было времени продолжать лирические отступления, и мы зашли в палату к очередной пациентке. “Добрый день!” - поздоровался мой подопечный и, как мне показалось, на полкорпуса опередил меня, чтобы первым занять место на стуле. На заднем фоне за его правым плечом была видна пациентке вазочка с цветами от ее хирурга. “Спасибо за цветы,” - услышали мы. Об авторе: Вадим Гущин — хирург-онколог, активно практикующий в США, а также ведущий научную и учебную работу. Сегодня доктор Гущин является директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, а также преподавателем Высшей школы онкологии. Вадим Викторович разрешил делиться его историями. Может быть, это поможет кому-то из врачей взглянуть на профессию и отношение к пациентам под другим углом, а пациентам поможет поверить — надежда есть всегда.