Блог. Доктор Гущин: "История о том, как удалось "завести" сердце после огнестрела. Пациент выжил, но..."

На днях разбирал гараж - нужно было освободить место на стене для новых полок. Раньше там висели мои наградные доски со свидетельствами побед за время обучения в Америке. На одной из них читаю “За успешное лечение пациента с огнестрельной раной сердца”. Думаю: “А ведь эта история хорошо иллюстрирует как учат хирурга в американской резидентуре”. Итак… К хирургии травмы у меня душа не лежит. Прежде всего эстетически. Наверное, я не могу смириться с тем, что (физиологически) нормальный человек за долю мгновения перестает быть нормальным. Приемное отделение травмы нашего (15 лет назад) госпиталя, расположенного в двух милях от Капитолия в Вашингтоне, всегда было и остается передовой ужасной войны. Бесконечная череда пациентов с ножевыми и огнестрельными ранениями; мотоциклисты с запахом горячей шины, “асфальтовыми” ожогами и гуттаперчевыми конечностями, которые удерживаются рядом с туловищем лишь прорезиненным комбинезоном; дети различных возрастов с разнесенными в клочья руками и лицами - жертвы игр с заряженным оружием. Не вдохновляло. Однако от программы никуда не денешься, и на четвертом году резидентуры каждый хирург должен был пройти ротацию в качестве лидера бригады по оказанию помощи пациентам с тяжелой травмой. Тем пациентам, которые не попадают в общую приемную неотложной помощи, а доставляются вертолетом или пожарной бригадой прямо в отделение хирургии. Некоторые обстоятельства случая, за который мне вручили награду, я помню хорошо. После “часа с директором резидентуры” - конференции, где обсуждали шаг за шагом ведение наших пациентов, ко мне подошел другой резидент четвертого года и попросил “подержать” пейджер лидера бригады травмы. Был вечер рабочего дня - не самое горячее время для массовых поступлений. Сорок минут обещали пройти мирно, и я согласился. К тому моменту я уже отработал положенные три месяца в хирургии травмы и чувствовал себя в этой области достаточно уверенно, хотя и без особого энтузиазма. Я направился прямо в приемную травмы, надеясь спокойно провести время и доделать бесконечную бумажную работу. Вадим Гущин, хирург-онколог, рассказывает удивительные истории - поучительные, вдохновляющие - на своей странице в Facebook. Фото: Facebook Бригада у нас состояла из трех резидентов: первого года (интерна), второго и четвертого годов (исчисление после окончания медшколы). Кроме того, обычно нас сопровождали 2-3 студента. Порядки в отделении определяли три медсестры (чаще медбратья). Вся формальная ответственность за пациентов ложилась на дежурного хирурга по травме. Этот хирург обычно наблюдал за работой бригады, включался в работу, если требовалось, присутствовал на экстренных операциях, проводил обучающие обходы больных. Каждая бригада работала 24 часа, потом следовали два обычных дня по 10 часов работы, когда больные долечивались, выполнялись плановые операции (например, на ожоговых пациентах) и тд. На третьи сутки - опять дежурство.

Минут через двадцать зажужжал пейджер. По громкой связи парамедики ясно доложили: молодой мужчина с огнестрельным ранением груди и падением со второго этажа. Остановка сердца в машине 5 минут назад. Ожидаемое время прибытия 2 минуты.

Мне предстояло решить, пытаться ли вскрывать грудную клетку прямо в приемной или зарегистрировать смерть по прибытии. Показаний к операции в ситуации с уже имеющейся остановкой сердца немного - в основном изолированные ножевые или огнестрельные ранения грудной клетки. В самом лучшем случае вероятность оживить пострадавшего не выше 2-5 процентов, если мне не изменяет память. То, что пациент упал со второго этажа, можно расценить как дополнительная “тупая” травма. Тогда вероятности выжить у него никакой. - Одеваем защитные комбинезоны! - скомандовал я. Бригада забегала: включили мониторы, распаковали инструменты, надели перчатки, маски, защитные очки, бахилы (может быть много крови). В отделение вошел хирург. Я ему доложил про пострадавшего и про свое решение предпринять торакотомию тут же в приемнике. Хирург кивнул и встал в сторонке, тестируя заушный микрофон для того, чтобы командовать, если потребуется. Каждый член команды имеет свое место, и от него ожидаются определенные навыки. Интерн обычно вооружен ножницами по срезанию одежды. Он (или она) следит за неподвижностью шеи до тех пор, пока команда не убедится в отсутствии травмы в этом отделе позвоночника. Интернам дают зашивать простенькие раны, когда команда отдыхает. Резидент второго года следит за назначением внутривенных жидкостей и других лекарств, переливает кровь. В его компетенцию входит канюляция подключичной или бедренной вены для быстрого внутривенного доступа. Резидент четвертого года - лидер команды. Он отвечает за все, руководит оказанием помощи, делает быстрый ультразвук для травмы (FAST), назначает рентгены, томограммы, принимает решения об операции (и проводит ее тоже). При этом в реальном времени все сообщает хирургу, который обычно наблюдает со стороны и в случае несогласия перекрикивает весь возбужденный гам, который царит вокруг пациента, через динамаки (для этого микрофон ему и нужен). Раздвигаются входные двери, через мгновение пострадавший на пластиковой доске перекочевывает со скоропомощной тележки на нашу каталку. Все занимаются своим делом. Огромный детина. Снаружи не заметно признаков падения, только небольшая пулевая рана по центру, чуть слева. Те, кто у головы, громко скандируют про широкие зрачки, отсутствие пульса. Нет времени переворачивать и смотреть на выходное отверстие. Грудь потерпевшего заливают антисептиком, я надрезаю кожу скальпелем, вставляю одну браншу ножниц в грудную клетку, наваливаюсь на ножницы всем телом и разрезаю ткани до грудины. Перекард заполнен кровью, под ним - “молчащее” сердце. Пулевое отверстие спереди, значит есть и второе. Из этого разреза не достать. В протянутую руку мне вкладывают гигантские кусачки, которыми в два-три приема пересечена грудина и дальше открыта правая грудная полость. Теперь есть хороший доступ к передней и задней ранам сердца. Ассистенты уже устанавливают расширители ребер. В несколько стежков закрывается рана сердца. Теперь надо нащупать нисходящую аорту и наложить зажим, чтобы кровь первое время досталась голове, если заведется сердце. К этому времени без моего участия уже установлен подключичный катетер (с первой попытки - молодец “второй год”), и начали вливать внутривенные растворы и кровь. Я показал студентке, как сжимать сердце между двумя ладоням. Посмотрел на хирурга. Тот ободряюще кивнул. Днем у дежурной бригады относительно мало работы. После обхода все собираются в приемной, и начинается дидактическая часть. Обычно резидент второго года учит “первый год”, а “четвертый” - “второго”.  На студентах отрабатывают свои менторские навыки все врачи: за одним столом объясняют теорию узлов на толстых канатах, за другим - следят, чтобы не подхватывали иглы пинцетами на муляже. Вот хирург объясняет “для чайников” расположение органов на томограмме: “два кружка побольше снизу - нижняя полая вена с аортой, два кружка поменьше сверху - верхние брыжеечные вена и артерия”. Для меня, конечно, это просто, но для объяснения студентам или даже пациентам - бесценные простые слова, которыми я до сих пор пользуюсь. Именно из них складывается поисковый образ , которым эффективно можно пользоваться с экстремальной ситуации (про это я узнаю десять лет спустя, в курсе по обучению взрослых). Потом идет обсуждение статей по целесообразности операций при остановке сердца. Шаг за шагом разбираем правила принятия решения и роль каждого участника бригады. В одиночку тут ничего не сделаешь. Каждый должен знать на своем месте, что он делает и почему. За три месяца ротации в “травме” у каждого будет возможность “попрактиковаться” несколько раз. Сердце “завелось” быстро. Кровь сначала струйками сочилась между швами на сердце, даже из мест вколов. Как и ожидалось, струйки становились все тоньше, и быстро мое внимание переключилось на вновь хлынувший поток в глубине правой грудной клетки. С началом сердцебиения анестезиолог стал раздувать легкие мешком Амбу, и сложно было понять, где источник кровотечения. Сначала попробовал наложить зажим на правый корень легкого - не помогло. Следуя алгоритму, вслепую переложил зажим на правые подключичные сосуды. Кровить стало меньше. На мониторе появились достаточно неплохие цифры артериального давления. Вот теперь можно переместиться в операционную и продолжить там.

“Хеппи енда” у этой истории не было. Пациент выжил. У него оказалось еще одно ранение, в результате которого у него развился паралич обеих ног и левой руки - пуля задела нижний отдел шеи. Правую руку пришлось ампутировать по локоть после перевязки подключичных сосудов. Все время в больнице он был прикован наручниками к кровати, а возле него дежурили двое полицейских. Оказалось, что он совершил отвратительнейшее преступление, уходя от погони, застрелил полицейского, но в прыжке из окна второго этажа его настигли две пули. Та самая грамота. Фото: личная страница Доктора Гущина в Facebook.

Мне же досталась эта почетная грамота и приз в 500 долларов от отделения хирургии травмы, торжественно врученные на банкете по окончании очередного года резидентуры (пятый еще впереди). Еще остались навыки хирурга сочетанной травмы, как и у тех сотен хирургов, которые проходили такое вот обучение. Многие (как я) это делали под девизом “Не знаешь - научим, не хочешь - заставим”.