Блог. Доктор Гущин: "Беременность, саркома и... девочка, которой уже четыре"

...Сразу множество событий обрушилось на Крисси одновременно. Радостное известие о долгожданной беременности смешалось с тревогой от увольнения ее мужа и невозможностью самой найти постоянную работу. Тут еще стала расти “шишка” пониже локтя. Ей казалось, что небольшое уплотнение мышц предплечья прощупывалось вот уже несколько лет. Но теперь, когда уже и гинеколог обратил на это внимание, после консультаций у онколога, онколога-ортопеда, биопсии и диагноза “саркома мягких тканей”, теперь ей казалось, что опухоль увеличивается с каждым днем, также быстро, как и растет беременный живот. На снимках опухоль прилежала к локтевому нерву и локтевым сосудам и, по мнению хирурга, удалить ее полностью с сохранением приемлемой функции руки не представлялось возможным. В подобных ситуациях обычно рекомендуется провести лечение облучением до операции. Крисси была напугана происходящим: объяснения врачей про неродившегося ребенка, про опухоль, про возможную ампутацию руки превратились в тревожный клубок мыслей. Среди этих мыслей слово “облучение” вобрало в себя все атрибуты опасности. Иррациональный страх перед лучевой терапией не давал ей даже дослушать информацию про современные методы защиты здоровых тканей (и ребенка) от радиации, позволяющих безопасно проводить лечение у беременных. Тем временем, беременность продолжалась, и опухоль на руке тоже росла. Среди мнений врачей появились страшные “аборт” и “ампутация предплечья”. Вот в такой ситуации коллега спросил мое мнение, нельзя ли использовать метод изолированной инфузии конечности для уменьшения размеров саркомы, чтобы безопасно отделить опухоль от сосудов и нервов. Так выглядела рука Крисси до лечения: на снимке - левое предлечье в день проведения изолированной инфузии конечности. Фото: личная страница Доктора Гущина в соцсети Facebook Метод регионарной химиотерапии, когда орган (например, печень или легкое) или часть тела (например, нога или рука) получает сверхвысокие дозы химиотерапии, а остальной организм отгорожен от токсического действия, известен с 1960-х годов. Если раньше для таких процедур приходилось делать операции (метод изолированной перфузии), то сейчас через проколы в коже устанавливаются небольшие катетеры, наподобие тех, что используются при установки стентов в сердце. Изолированная инфузия конечности эффективна для лечения некоторых форм меланом и сарком, когда на руку или ногу можно наложить жгут, отделив “здоровую” часть организма от той, где растtт опухоль. Из-за редкой встречаемости такой ситуации регионарная химиотерапия применяется нечасто. Современная иммунотерапия меланомы догнала изолированную инфузию конечности по эффективности, а по популярности - значительно обогнала. О возможности химио-инфузии обычно вспоминают лишь тогда, когда другие методы лечения нельзя применить по какой-либо причине.

...Итак, Крисси у меня на приеме. Испуганная женщина, готовая забыть про бесконечные походы к онкологам, биопсию, МРТ, тесты. Я предупрежден коллегами о ее “чувствительной точке” - разговоре об облучении. Спрашиваю, "кто там, в животе?". “Девочка,” - говорит Крисси, и на этот момент тревога исчезает из ее взгляда. Надо ловить такой момент. “Мне тоже девочка нужна, - говорю я. - Когда вся эта история закончится, научишь меня, как девочки получаются, хорошо?”. Крисси улыбнулась. “Мне повторить про то, что я бы рекомендовал?”. “Про облучение? - встрепенулся муж - Нет, про это не надо. Лучше к делу.”

После осмотра, подтвердившего сложную ситуацию с разросшейся саркомой, я приступил к объяснению метода изолированной инфузии конечности. Для наглядности достал из кармана тонкий катетер, наподобие тех, которые радиологи проводят в сосуды руки. После общего описания метода, возможных осложнений и прогнозируемой вероятности, что у двух из трех пациентов опухоль уменьшится в размерах, приходит черед поговорить о неизвестном. Химиотерапия, которую я планирую использовать, противопоказана беременным. Теоретически, препараты не попадают в общий кровоток, но я не могу измерить их концентрацию. Я рассказал Крисси о своем звонке Джону Томпсону - австралийскому хирургу, изобретателю метода. Я помнил, как Джон рассказывал об измерении концентраций химиопрепаратов, когда проводил первые эксперименты с этим методом. После нескольких попыток (разница во времени с Сиднеем больше 12-ти часов), я дозвонился до него, объяснил ситуацию, и на момент разговора с Крисси был вооружен точными данными. Эти данные о том, что после процедуры остаются едва детектируемые следы препаратов, я обсудил и с акушером Крисси, заручившись его поддержкой. Словом, к разговору с пациенткой я подготовился как мог. Мою пациентку вполне удовлетворила такая проделанная работа, и она согласилась с риском лечения, никогда ранее не проводившегося беременным. У этого случая есть еще одна специфика, исключительно американская. Дело в том, что с точки зрения рисков подачи судебных исков, лечение беременных - дело неблагодарное. Не знаю, как на самом деле, но мне и многим врачам кажется, что вокруг таких пациентов так и вьются адвокаты, чтобы подать в суд за врачебную ошибку или халатность. В этих случаях нередко докторам присуждают многомиллионные выплаты. Никакая подпись пациентки или ее мужа на листке информированного согласия не станет преградой на пути опытной адвокатской команды. Если врачи решаются такое “уникальное” лечение, то полное доверие и открытость с пациентом (вместе с со всеми возможными шагами, чтобы обезопасить пациента, конечно) - лучший способ предотвратить судебные иски. Об этой неприятной стороне процесса приходится переживать в подобных случаях.

Первый этап лечения - изолированная инфузия конечности - прошла неплохо. Не смотря на все предосторожности, в месте, где один из катетеров входил в артерию предплечья, развилась гематома. Эта “мелочь” в конце концов вызвала повреждение срединного нерва и слабость левой кисти. Саркома оказалась на нашей стороне и отлично ответила на химиотерапию, значительно сократившись в размерах. Этого было достаточно, чтобы через полтора месяца провести операцию по удалению саркомы с незатронутыми краями резекции, не повредив важные сосуды и нервы руки. А еще через пару месяцев Крисси родила здоровую дочку. Крисси с дочкой, пришедшие на интервью в местную телекомпанию. Фото: личная страница Доктора Гущина в соцсети Facebook.

Эта история мне показалась интересной не только с человеческой точки зрения. Как я уже говорил, “уникальные” случаи, как правило, не представляют интерес для профессионалов, так как их сложно воспроизвести и воспользоваться уроками в повседневной практике. Однако это случай базировался на хорошо известных принципах онкологии, представляя собой пример координированных усилий команды по лечению сарком. Эта необычная команда в этот раз включала в себя даже врача-акушера и хирурга-онколога на другом конце земного шара. Я посчитал такой случай достойным описания в научной литературе. Рецензенты журнала согласились со мной, и статья вышла примерно год назад. Совсем недавно Крисси с дочкой пришли проведать нашу клинику. Жизнь в их семье продолжается четыре года спустя. Фотографии и история публикуются с разрешения пациента.